Modelo de consentimiento informado

MODELO OFICIAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 

Resolución Nº 561/2014

LA SUPERINTENDENTA DE SERVICIOS DE SALUD

RESUELVE:

ARTICULO 1° — Apruébase el Modelo de Consentimiento Informado Bilateral que se agrega como Anexo I, que será utilizado voluntariamente por todos los prestadores, efectores y profesionales médicos que participen en los subsistemas de Empresas de Medicina Prepaga y Obras Sociales en los casos previstos en el artículo 7° de la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742.

ARTICULO 2° — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. —

MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO BILATERAL

Entre el/la Sr./Sra. ____________, DNI _______ domicilio real_____________ Historia Clínica N° _______ representada en este acto por _______ en adelante EL PACIENTE por una parte, y por

la otra el Dr. ________ Matrícula ________ DNI_______, domicilio real _______________ en

adelante EL PROFESIONAL O EQUIPO MÉDICO, se conviene la celebración del presente acuerdo de consentimiento informado de acuerdo a lo dispuesto por la Ley N° 26.529,Ley N° 26.742 y su Decreto Reglamentario N° 1089/2012, sujeto a las siguientes cláusulas:

PRIMERA: EL PROFESIONAL, luego de la evaluación de EL PACIENTE le informa que éste padece

________________________ (Explicar la naturaleza de la patología y su evolución actual).

SEGUNDA: EL PROFESIONAL propone para el tratamiento de la patología detallada en el artículo primero, realizar el siguiente procedimiento____________________________ (Explicar en qué consiste el procedimiento propuesto y como se llevará a cabo).

Los beneficios razonables del tratamiento propuesto consisten___________________ (detallar los cuidados anteriores y posteriores que el paciente tendrá que realizar).

Las consecuencias de la denegación por parte de EL PACIENTE son__________ (El profesional deberá explicitar qué consecuencias tendrá al paciente si no se realiza el tratamiento propuesto).

Los riesgos del tratamiento, probables complicaciones mortalidad y secuelas son_________ (Se deberá describir las complicaciones comunes de cualquier intervención y las potencialmente serias en función del estado de salud del paciente).

Como alternativa de tratamiento EL PROFESIONAL ha propuesto__________________.

EL PROFESIONAL informa que el tipo de anestesia que se va a aplicar y sus riesgos son_______.

TERCERA: EL PROFESIONAL informa que cuando el paciente presente una enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estado terminal tiene el derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva de mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado.

EL PACIENTE ACEPTA / RECHAZA la reanimación artificial (Tachar lo que no corresponda).

EL PACIENTE ACEPTA / RECHAZA el retiro de medidas de soporte vital (Tachar lo que no corresponda).

CUARTA: EL PROFESIONAL también informa que EL PACIENTE podrá rechazar procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estado terminal irreversible o incurable.

EL PACIENTE ACEPTA / RECHAZA procedimientos de hidratación (Tachar lo que no corresponda).

EL PACIENTE ACEPTA / RECHAZA procedimientos de alimentación (Tachar lo que no corresponda).

QUINTA: EL PROFESIONAL informa que la persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma el abandono de la internación.

Los pacientes con padecimiento mental tienen derecho a ser informados de manera adecuada y comprensible de los derechos que les asisten, y de todo lo inherente a su salud y tratamiento.

Ante la imposibilidad o la incapacidad de brindar el consentimiento informado a cualquier actuación profesional, podrán hacerlo el cónyuge o conviviente, los hijos mayores de 18, los padres, los hermanos, los abuelos, otros familiares directos o el tutor.

EL PACIENTE designa a ____________ en 1° lugar y a ___________ en 2° lugar. (Nombrar a los familiares designados).

SEXTA: EL PACIENTE en este acto OTORGA / NO OTORGA el consentimiento para que se le realice el procedimiento propuesto.

SÉPTIMA: El consentimiento que por este acto emite EL PACIENTE para los procedimientos médicos indicados es revocable hasta el mismo momento en que se comiencen a realizar los tratamientos sugeridos.

EL PACIENTE SI / NO AUTORIZA a EL PROFESIONAL a obtener fotografías, videos o registros gráficos para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.

EL PACIENTE SI / NO AUTORIZA a EL PROFESIONAL ser objeto de investigaciones clínicas y/o tratamientos experimentales.

OCTAVA: EL PACIENTE reconoce que ha sido acompañado por EL PROFESIONAL en la explicación y redacción del presente consentimiento informado, que comprende perfectamente su contenido, que está satisfecho por la información recibida, que han sido evacuadas sus dudas y que ha podido tomar una decisión respecto de los procedimientos que realizarán en su zona de reserva.

NOVENA: EL PROFESIONAL se constituye en depositario del presente consentimiento informado que incorpora a la historia clínica N° _______ que se encuentra guardada bajo fieles medidas de seguridad que personalmente ha supervisado en _________

DÉCIMA: EL PROFESIONAL por este acto entrega el segundo ejemplar de un mismo tenor al Sr./Sra.________________.

DÉCIMA PRIMERA: Las partes declaran que el lugar donde se llevó adelante la redacción del presente consentimiento informado es en_____________ (ciudad, sanatorio, hospital y consultorio) ubicado en la calle ____________ y que el lugar de cumplimiento del presente contrato es ___________.

DÉCIMA SEGUNDA: Para el caso de suscitarse diferencias en la interpretación o ejecución de este acuerdo las partes se comprometen con carácter previo a elegir un mecanismo o método consensuado de prevención y solución de conflictos. Las partes constituyen domicilios en el encabezamiento del presente, donde serán válidas todas las comunicaciones.

En prueba de conformidad con las cláusulas precedentes, siendo las ______ horas, se formaliza el presente convenio en dos ejemplares, de igual tenor y a un solo efecto, en la Ciudad de __________ a los _____ días del mes de_______ del año __________.

FIRMA DEL PACIENTE _____________________

ACLARACIÓN ___________________________

FIRMA DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE _______________

NOMBRE DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE ___

FIRMA DEL PROFESIONAL ___

NOMBRE DEL PROFESIONAL ______

FIRMA DEL PROFESIONAL __________

NOMBRE DEL PROFESIONAL ________

FIRMA DEL PROFESIONAL __________

NOMBRE DEL PROFESIONAL _______

FIRMA DEL PROFESIONAL ________

NOMBRE DEL PROFESIONAL ________

Lugar y Fecha ____________