HISTORIA CLÍNICA

SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA

señor Director

Hospital..................-

S/D.

Quien suscribe, .......(paciente)......., titular del D.N.I. ................, afiliada/a a ........... Nro ......., telefono Nº ..........., con domicilio real en calle .................... Nº......... de la Ciudad de ............, con el patrocinio letrado del Dr.........................., a usted respetuosamente dice:

Que de conformidad a lo establecido en la ley Nacional Nº 25326, vengo a solicitar copia completa de mi historia clínica, cuyo número desconozco, con el objeto de efectuar un estudio profundo de la misma.-

Que pongo en conocimiento que si en el plazo perentorio de cinco (5) días no se efectúa dicha entrega, me veré obligada/o a acudir a los estrados judiciales a los efectos de requerir la intervención judicial pertinente.-

Que asimismo, autorizo expresamente a mi hija/o ....................................... titulara del D.N.I. Nº..........................., telefono ..........................., con domicilio real en calle ..................................... Nº.........., de la Ciudad de Rosario, a la tramitación de la presente y posterior recibo de las copias solicitadas.-

Sin otro particular, aprovecho al oportunidad para saludarlo muy atte.-

FIRMAS (del paciente y abogado)