HISTORIA CLÍNICA

SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA

Señor Director

Hospital..................-

S/D.

Quien suscribe, ...(paciente)...., titular del D.N.I. ......., afiliada/a a ....... Nro ...., telefono Nº ....., con domicilio real en calle ........ Nº..... de la Ciudad de ......, con el patrocinio letrado del Dr....., a usted respetuosamente dice:

Que de conformidad a lo establecido en la ley Nacional Nº 25326, vengo a solicitar copia completa de mi historia clínica, cuyo número desconozco, con el objeto de efectuar un estudio profundo de la misma.-

Que pongo en conocimiento que si en el plazo perentorio de cinco (5) días no se efectúa dicha entrega, me veré obligada/o a acudir a los estrados judiciales a los efectos de requerir la intervención judicial pertinente.-

Que asimismo, autorizo expresamente a mi hija/o .......... titular del D.N.I. Nº...., telefono ........, con domicilio real en calle ......... Nº....., de la Ciudad de Rosario, a la tramitación de la presente y posterior recibo de las copias solicitadas.-

Sin otro particular, aprovecho al oportunidad para saludarlo muy atte.-

FIRMAS (del paciente y abogado)